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更新日付:2018年4月12日 / ページ番号:C038237

平成30年度 さいたま市高齢者定期予防接種料交付金交付のお知らせ

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 予防接種法(昭和23年法律第68号)の趣旨に基づき、B類疾病の発病及び重症化防止のため、インフルエンザ又は成人用肺炎球菌の定期予防接種を、寝たきり等のやむを得ない理由から老人保健施設等において受ける方に対し、予防接種料金の一部(以下「交付金」という。)を予算の範囲内において助成します。

1. 交付金の対象者

 交付金の対象となる方は、寝たきり等のやむを得ない理由から、 さいたま市定期予防接種実施医療機関または埼玉県住所地外定期予防接種相互乗り入れ接種協力医療機関(インフルエンザの場合は、さいたま市と契約している市外(県内)の医療機関)から接種を受けることができず、その他の医療機関により生活の根拠を有する施設等において接種を受ける方で、次のすべてに該当する方です。
(1) 接種日時点でさいたま市に住民登録がある方
(2) インフルエンザ又は成人用肺炎球菌の定期予防接種対象者
(3) 接種を希望する方(ご本人の接種希望の意思が確認できる)
(4) 老人保健施設等に入所している方
(5)寝たきり等の理由から、生活の根拠を有する施設等で接種を受ける方
(6) 接種前に保健センターに「予防接種依頼書」を申請し、「予防接種依頼書」の交付を受けた方 (下段の3(2)を参照)

上記(2)の定期予防接種の対象者は、それぞれ次のとおりです。
【インフルエンザ】
ア 接種日時点で65歳以上の方。
イ 接種日時点で60歳以上65歳未満で、心臓、腎臓又は呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活活動が極度に制限される程度の障害を有する方及びヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有する方【身体障害者手帳1級程度】の方。

【成人用肺炎球菌】
ア 接種日時点で年度年齢が65歳、70歳、75歳、80歳、85歳、90歳、95歳、100歳の方。
イ 接種日時点で60歳以上65歳未満で、心臓、腎臓又は呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活活動が極度に制限される程度の障害を有する方及びヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有する方【身体障害者手帳1級程度】の方。

2. 交付金の上限額

 市が定める上限額の範囲内で、定期予防接種を受けた医療機関等へ対象者が支払った額から個人負担金の額を控除した額を交付します。ただし、生活保護世帯の方、中国残留邦人等支援給付制度の受給者及び市民税非課税世帯の方については、下段「3.接種までの流れ(2)予防接種依頼書交付申請」時に、併せて手続きを行うことにより、個人負担金を免除し、市が定める上限額の範囲で支払った額を交付します。
上限額イメージ2
※個人負担金の額にについては、状況により変わる場合があります。

3. 接種までの流れ

(1) 接種前に必ず、接種医がさいたま市定期予防接種実施医療機関または埼玉県住所地外定期予防接種相互乗り入れ接種協力医療機関(インフルエンザの場合は、さいたま市と契約している市外(県内)の医療機関)の医師でないことを確認してくださいこれらの医療機関の医師でないことが確認された場合、交付金対象者となります
 接種医が実施(協力)医療機関の医師であった場合、「予防接種予診票」及び「予防接種済証」を持参し、医療機関に直接個人負担金を支払うことで定期予防接種を受けることができます。

(2) 予防接種依頼書交付申請
交付金の対象となる方は、接種前に余裕をもって、各区役所の保健センターで、「予防接種依頼書」の申請を行ってください。 実施(協力)医療機関以外で定期予防接種を受けるには、予防接種依頼書により、本市から接種医へ接種を依頼する必要があります。 
イ 予防接種依頼書交付申請書をご記入ください
 最下段の関連ダウンロードファイルの「予防接種依頼書交付申請書」を印刷して、ご記入ください※。申請用紙は、各区役所の保健センターにもあります。
 ※最下段の関連ダウンロードファイル「予防接種依頼書交付申請書の記入時の注意点」を、ご確認のうえ、ご記入ください。

【注意事項】
ア 予防接種依頼書の申請者は、接種を受けるご本人に限ります。
 申請書欄の記載は、家族または後見人(保佐人・補助人含む)による代筆が可能です(この場合も、申請者欄の氏名は接種を受けるご本人となります)。また、家族・後見人が代筆できない場合、「接種を受ける方、家族または後見人が委任者」となって、他の方に「代筆の委任」を行うことは可能です。この場合の委任状の様式は任意です。
 いずれの場合も、申請の際には、窓口に来た方の本人確認ができるもの(運転免許証、保険証等)をお持ちください。
 委任状の参考様式を最下段の関連ダウンロードファイルに掲載しています。 
申請書には、「接種医の氏名の記入」が必要です、事前に接種医の氏名をご確認ください
郵送での申請も可能ですが、交付までに日数を要します) 

(3)市民税非課税世帯等の方が個人負担金の免除を受ける場合
(個人負担金を免除し、市が定める上限額の範囲で支払った額の交付が受けられます)
生活保護世帯の方:「予防接種依頼書」の申請の際、生活保護受給証をご持参ください。
イ 中国残留邦人等支援給付制度の受給者:「予防接種依頼書」の申請の際、 本人確認症をご持参ください。
ウ 市民税非課税世帯の方(世帯全員が非課税):「予防接種依頼書」の申請に併せて課税状況確認申請」を行ってください
 最下段の関連ダウンロードファイルの「定期予防接種料交付金交付に係る課税状況確認申請書を印刷して、ご記入ください。申請用紙は、各区役所の保健センターにもあります。
 ただし、介護保険料決定通知書または介護保険料納入通知書で「世帯非課税」が確認できる場合は、課税状況確認申請は不要ですので、最新の通知書をご持参くださいまた、介護保険負担限度額認定証を受けている方も課税状況確認申請は不要となりますので、ご用意ください。

注意事項】
 「課税状況確認申請」の申請者は、1.接種を受ける方、2.同居の親族、3.後見人、4.財産管理に関する代理権を有する保佐人・補助人です。
 別居のご家族など1.2.3.4.以外の方が申請する場合は、1.2.3.4. の方からの「課税状況確認申請」の委任状を受ければ、申請が可能です。(予防接種依頼書の申請と申請可能者、委任状が必要な方が異なります、ご注意ください)
 いずれの場合も、申請の際には、窓口に来た方の本人確認ができるもの(運転免許証、保険証等)をお持ちください。
 委任状の参考様式を最下段の関連ダウンロードファイルに掲載しています。

(4) 申請受付後に保健センター窓口で交付される書類
1.予防接種依頼書(さいたま市の文書名は「予防接種法に基づく予防接種について」です)
2.さいたま市の予診票、3.(成人用肺炎球菌のみ)接種年齢早見表、4.予防接種済証、5.さいたま市定期予防接種料交付金交付申請書

(5)接種日当日
ア 接種を受ける前に以下の書類を医療機関に渡してください 
1.予防接種依頼書(さいたま市の文書名は「予防接種法に基づく予防接種について」です)
2.さいたま市の予診票、3.定期予防接種のお知らせ、4.(成人用肺炎球菌のみ)接種年齢早見表、5.予防接種済証

接種後、医療機関に接種費用を全額支払い、領収書、2.(記入済の)さいたま市の予診票(代筆の委任状がある方は、委任状も返却してもらってください) 、4.予防接種済証を受け取ってください。

4. 交付金の申請

交付金交付対象者は、以下のものをご持参のうえ、各区役所の保健センターに申請してください。
1.さいたま市定期予防接種料交付金交付申請書(上記3(4)の書類5)
2.( 記入済の)さいたま市の予診票(市保管用)(代筆の委任状がある方は添付
3.領収書(原本)
4.振込先の通帳(もしくはカード)の写し
5.印鑑(認印)

【注意事項】
ア「交付金申請」の申請者は、1.接種を受けた方、2.後見人、3.財産管理に関する代理権を有する保佐人・補助人に限りますです
申請書の記入は4.同居家族による代筆が可能です。(この場合も、申請者欄の氏名は1. 2.または3.の方になります)また、別居のご家族など、1.2.3.以外の方は、1.2.3. の方からの代筆の委任を受ければ、代筆が可能です。
 いずれの場合も、申請の際には、窓口に来た方の本人確認ができるもの(運転免許証、保険証等)をお持ちください。
 委任状の参考様式を最下段の関連ダウンロードファイルに掲載しています。
申請受付後、受付日から概ね1か月後に、交付金交付申請者の指定する口座に、交付金が振り込まれます。
郵送での申請も可能ですが、交付までに日数を要します。 

5. 交付金申請受付期間

【インフルエンザ】平成30年10月20日(土曜日)~平成31年1月31日(木曜日)【当日消印有効】
【成人用肺炎球菌】平成30年4月1日(日曜日)~平成31年3月31日(日曜日)【必着】

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保健福祉局/保健所/疾病予防対策課 疾病対策係
電話番号:048-840-2211 ファックス:048-840-2230

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