Title: 様式第２号（第２条関係）
Author: さいたま市
Last saved by: 石井 優子
Company: SAITAMA CITY

様式８
療育移送費請求書

年　　　月　　　日
（宛先）さいたま市保健所長　　　
申請者
住　所　(〒　　－　　　　)　

氏　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受療者との続柄

　療育移送費について次のとおり申請します。

公費負担者番号 | １７１１６０２１ | 受療者氏名 |
受給者番号 | | |
振込口座　（注）名義は、申請者と一致すること。
振込金融機関名 | 支店名 | 預金種別 | 口座番号 | 口座名義（カタカナ）
| | 普　通 | |
医師の証明欄
移送年月日 | 年　　　月　　　日
移送方法 |
人員等 | 金　　額 | 割　増　金　額 | 合　　計

人
キロ

円

円

円

上記のとおり移送が行われたことを証明します。

　　　　　　年　　　月　　　日

指定療育機関の名称及び所在地

〒
電話番号
担当医師氏名

添付書類
□領収書
□振込口座の通帳又はキャッシュカードの写し
□各保険組合において支給した金額の証明書
□申請者の身元確認書類（申請者以外の方が来所の場合は委任状及び来所者の身元確認書類）