Author: さいたま市
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様式第１号（第２条関係）療育給付申請書.rtf

様式第1号(第2条関係)
療育給付申請書
年　　月　　日　　
　　(宛先)さいたま市保健所長

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
本人との続柄　　　　　　　　　

　療育の給付を受けたいので、次のとおり申請します。

本人 | ふりがな | | 男・女 | 生年月日 | 年　　月　　日
| 氏名 | | | |
| 居住地 | | 個人番号 |
扶養義務者 | 氏名 | | 本人との続柄 | | 職業 |
| 居住地 | | 個人番号 |

被保険者証の記号及び番号

記号
番号

負担率
割

被保険者被扶養者の別

| | | 被保険者・被扶養者
保険者等の名称 |
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律の適用の有無 | 1　第37条適用　2　第37の2条適用　3　適用なし
希望する指定療育機関の名称及び所在地 |
備考 |
注）１　申請には以下の書類が必要となります。
１．療育意見書　２．世帯調書　３．健康保険証の写し　４．個人番号を確認する書類　５．申請者（保護者）の身元確認書類(申請者以外の方が来所の場合は委任状及び来所者の身元確認書類)　６．市区町村民税額等の証明書（世帯調書裏面の市区町村民税額等の証明書の備考欄（１）に該当する場合）
２　療育券を居住地と違う場所に送付する場合は、郵便番号や住所、宛名等を備考欄に記入してください。
３　申請者及び扶養義務者の電話番号以外に、日中連絡がとれる番号がある場合は、電話番号と氏名を備考欄に記入してください。