Author: (株)ぎょうせい
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案／様式第３号（第２条関係）世帯調書.rtf

様式第3号(第2条関係)
世帯調書
申請者氏名 | | 本人氏名 |

氏　名

続柄

性別

生年月日

職　　業
（勤務先）

~~※階層区分~~
~~所得税額~~

※備　考

| 個人番号 | | | | | |
児　童　の　属　す　る　世　帯　構　成 | | 児童本人 | | | | 課税状況を照会し回答を得ることについての同意 | 該当年1/1居住地

□

□さいたま市
□市外
(　　　　　　　)

□

□さいたま市
□市外
(　　　　　　　)

□

□さいたま市
□市外
(　　　　　　　)

□

□さいたま市
□市外
(　　　　　　　)

□

□さいたま市
□市外
(　　　　　　　)

□

□さいたま市
□市外
(　　　　　　　)

世帯外扶養義務者

□

□さいたま市
□市外
(　　　　　　　)

| 住所 | | |

□

□さいたま市
□市外
(　　　　　　　)

| 住所 | | |
注）
　１　市区町村民税額等の証明書の添付が必要な場合があります。詳細は裏面の市区町村民税額等の証明書の備考（１）～（４）を参照してください。
　２　児童本人からみた続柄を記入してください。
　３　さいたま市担当職員が児童福祉法第56条第2項（療育の給付に要する費用の徴収基準額）に基づく事務を処理するために限って、地方税関係情報を取得することに同意する場合に、同意欄□に自らチェックをしてください。
４　該当年1月1日時点の居住地をチェックしてください。市外の場合は（　）に自治体名を記載してください。（該当年：診療開始日が1月～6月の場合は「前年」、7月～12月の場合は「当年」）
５　裏面の記載要領を参照してください。

（裏）

記　　載　　要　　領

（１）　世帯構成員名の欄には、児童本人を含めて児童と生計を同一にしている者を全員記入してください。

（２）　市区町村民税額等の証明書は、扶養義務者全員（18歳未満で未就職であれば不要）の分を添付してください。

　扶養義務者とは、父母、祖父母、養父母、兄弟姉妹その他家庭裁判所で扶養の義務を負わされた叔父、叔母等をいいます。

（３）　世帯外扶養義務者とは、世帯以外で児童本人を扶養している者のことです。

市区町村民税額等の証明書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
収入（所得税等）状況 | 添付証明書 | 発行先
１生活保護を受けている方 | 生活保護受給証明書 | 福祉事務所

２自分で事業をしている方・公的年金を受けている方
（個人市民税・県民税を納付書や口座振替で納めている方・公的年金から差し引かれている方）

市民税・県民税額決定納税通知書

市区町村

３会社等に勤務し、給与支払を受けている方

給与所得等に係る市民税・県民税特別徴収税額の決定・変更通知書

勤務先の
会社

４上記証明書の取れない方 | 市区町村民税の課税証明書又は非課税証明書 | 市区町村

備　考
（１）	【提出が必要な方は、以下のいずれかに該当する場合】
①	課税の基準となる年の1月1日にさいたま市に住民登録がない方で、申請日においても        さいたま市に住民登録がなく、かつマイナンバーの記載がない場合
②	さいたま市担当職員が児童福祉法第56条第２項（療育の給付に要する費用の徴収基準額）に基づく事務を処理するために限って、地方税関係情報を取得することに同意いただけない方
　※世帯調書（表）に、同意する・しないをチェックする箇所があります。
　※収入の申告がされていないことが判明した場合、別途申告をお願いすることがあります。
（２）	診療開始日が１月～６月までの場合は、前々年分の市区町村民税額を証明する書類、
７月～12月までの場合は、前年分の市区町村民税額を証明する書類を提出すること。
※診療開始日とは…療育意見書に記載された治療見込み期間の始期のこと。
（３）	収入・所得、各種控除額、市民税・県民税額が記載された証明書類を提出すること。
（４）	各種証明書の返却を希望する場合には、窓口へ申し出ること。