Author: さいたま市

様式第９号（第７条関係） 　　　　　　　　　（表）
指定療育機関指定申請書
年　　月　　日　　
　　（宛先）さいたま市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　病院開設者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
| 法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名 |
　児童福祉法第２０条第５項の規定による指定療育機関の指定を受けたく、別紙図面を添付し、次のとおり申請します。
病院の名称 |

病院の
所在地

標榜している
診療科名

結核にかかっている 児童のみを収容する 病室（※１） | 収容定員 | | | | 計 | （人）
| 現員 | | | | | （人）
診療を担当している 医師（※２） | 氏名 | | 氏名 |
| 略歴 | 略歴
| （注）常勤、非常勤の別及び非常勤の場合は月間勤務日数 | （注）常勤、非常勤の別及び非常勤の場合は月間勤務日数
療養生活の指導を 担当する職員（※３） | 保育士、看護師、児童指導員別の氏名 | | 保育士、看護師、児童指導員別の氏名 |
| 略歴 | 略歴
診療に必要な設備 |

児童の療育生活に
必要な設備

図書

遊具

その他（※４）

| 種類 | 冊数 | 種目 | 数量 | 種目 | 数量
児童の教育に 必要な設備 | 学校の 名称 | | 学校の種別（※５） | 特別支援学校・特別支援学級・教員派遣
| 設置又は開始年月日 | 学級数 | 教員数 | 在籍児童数
| 小学部 | | 学級 | 人 | 人
| 中学部 | | 学級 | 人 | 人
（裏）

記載上の注意

１　（※１）の病室の収容人員及び現員は、結核にかかっている児童のみを収容する病室ごとに記入すること。
２　（※２）の略歴は、結核の診療及び児童の療養生活の指導に関する事項を主とすること。
３　（※３）の担当職員は、保育士・看護師・児童指導員の別を明らかにし、特に看護師については、小児看護についての再教育の点を明らかにすること。
４　（※４）は、ラジオ、テレビ、映画機、オルガン等をいう。
５　（※５）の学校の種別は、該当する方を残して他を抹消すること。

備考　
添付する図面は、病院の建物の配置図及び平面図であるが、配置図には特別支援学校、特別支援学級又は教員派遣により教育の行われる場所及び結核にかかっている児童のみを収容する病室の位置を明示し、平面図には結核にかかっている児童のみを収容する病室の位置及びその各室ごとの収容定員を明示すること。