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更新日付:2017年11月15日 / ページ番号:C047455

さいたま市介護保険様式集

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 さいたま市介護保険に係る様式を掲載しております。ダウンロードしてご利用ください。 
 

共通事項

 申請書の様式に、「個人番号(マイナンバー)欄」が設けられている場合は、申請時に以下の書類も合わせてお持ちください。 

  1 被保険者本人または同一世帯の家族が手続きする場合
  (1)被保険者の個人番号(マイナンバー)が確認できる書類
    ・個人番号カード、通知カード、個人番号が記載された住民票の写しのいずれか1点
   (2)身元確認ができる書類(氏名と住所、または氏名と生年月日が確認できる書類)
   ・官公署から発行された写真つきの書類の場合は1点
   ・官公署から発行された書類の場合は2点

  2 代理人(同一世帯でない家族、ケアマネジャーなど)が手続きする場合
  (1)代理権の確認ができる書類
    ・法定代理人⇒戸籍謄本その他その資格を証明する書類
    ・任意代理人⇒ 委任状 【参考様式】
  (2)代理人の身元確認ができる書類(氏名と住所、または氏名と生年月日が確認できる書類)
   ・官公署から発行された写真つきの書類の場合は1点
   ・官公署から発行された書類の場合は2点
  (3)被保険者の個人番号(マイナンバー)が確認できる書類
   ・個人番号カード、通知カード、個人番号が記載された住民票の写しのいずれか1点  

介護保険負担限度額認定(食費と居住費(滞在費)の負担額軽減制度)

 1. 介護保険(負担限度額)認定申請書(PDF形式:114KB)
 2. 収入・資産状況申告書(PDF形式:79KB) 
  3. 同意書(PDF形式:42KB)
 
【記入例】
 1. 介護保険(負担限度額)認定申請書【記入例】(PDF形式:201KB)
 2. 収入・資産状況申告書【記入例】 (PDF形式:124KB)
 3. 同意書【記入例】(PDF形式:96KB)

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請

 ・ 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(PDF形式:49KB)
 ・ (記入例)社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(PDF形式:130KB)
 ・ 収入・資産等申告書(PDF形式:21KB)
 ・ 収入・資産申告書(記入例)(PDF形式:82KB)

さいたま市介護保険在宅サービス利用者負担助成事業

 ・ さいたま市介護保険在宅サービス利用者負担助成認定申請書(記入例含む)(PDF形式:43KB)
 ・ 収入・資産状況申告書(記入例含む)(PDF形式:33KB)
 ・ さいたま市介護保険在宅サービス利用者負担助成金支給申請書(記入例含む)(PDF形式:81KB)

軽度者に係る福祉用具貸与の確認依頼書

 ・ 確認依頼書(ワード形式:55KB)

その他

 ・ 委任状
 ・ さいたま市介護保険サービス情報提供パス(ワード形式)

この記事についてのお問い合わせ

保健福祉局/長寿応援部/介護保険課 
電話番号:048-829-1264 ファックス:048-829-1981

お問い合わせフォーム

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