さいたま市介護保険様式集

さいたま市介護保険に係る様式を掲載しております。ダウンロードしてご利用ください。 

1.共通事項

申請書の様式に、「個人番号（マイナンバー）欄」が設けられている場合は、申請時に以下の書類も合わせてお持ちください。 
1 被保険者本人または同一世帯の家族が手続きする場合(1)被保険者の個人番号（マイナンバー）が確認できる書類
・個人番号カード、通知カード、個人番号が記載された住民票の写しのいずれか1点
(2)身元確認ができる書類（氏名と住所、または氏名と生年月日が確認できる書類）
・官公署から発行された写真つきの書類の場合は1点
・官公署から発行された書類の場合は2点

2 代理人（同一世帯でない家族、ケアマネジャーなど）が手続きする場合(1)代理権の確認ができる書類
・法定代理人⇒戸籍謄本その他その資格を証明する書類
・任意代理人⇒ 委任状（PDF形式 ）【参考様式】（氏名欄は署名又は記名押印）
(2)代理人の身元確認ができる書類（氏名と住所、または氏名と生年月日が確認できる書類）
・官公署から発行された写真つきの書類の場合は1点
・官公署から発行された書類の場合は2点
(3)被保険者の個人番号（マイナンバー）が確認できる書類
・個人番号カード、通知カード、個人番号が記載された住民票の写しのいずれか1点

2.介護保険負担限度額認定（食費と居住費（滞在費）の負担額軽減制度）

・ 介護保険（負担限度額）認定申請書（記入例付）（ワード形式）
・ 収入・資産状況申告書（記入例付）（ワード形式）
・ 同意書（記入例付）（PDF形式

3.社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請

・ 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（ワード形式）
・ （記入例）社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（PDF形式）
・ 収入・資産等申告書（PDF形式）
・ 収入・資産等申告書（記入例）（PDF形式）

4.社会福祉法人軽減市町村助成費請求明細書等（事業者用）

1 補助金所要額の確認
・社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度事業費補助金所要額調
・社会福祉法人軽減市町村助成費請求明細書(所要額見込）
2 補助金対象の確認（令和5年度分は令和6年2月29日(木曜日)提出締切）
・1.社会福祉法人等利用者負担軽減制度の実績有無確認書【記入例付き】（ワード形式）
・2.社会福祉法人等利用者負担軽減制度の対象者報告書（エクセル形式）
3 補助金申請時提出様式（該当法人のみ。詳細は本市より通知します）
・社会福祉法人軽減市町村助成費請求明細書（エクセル形式）

5.さいたま市介護保険在宅サービス利用者負担助成事業

・ さいたま市介護保険在宅サービス利用者負担助成認定申請書（ワード形式）
・ 収入・資産状況申告書（記入例付）（ワード形式）
・ さいたま市介護保険在宅サービス利用者負担助成金支給申請書（ワード形式）

6.軽度者に係る福祉用具貸与の確認依頼書

・ 確認依頼書（ワード形式）

7.その他

・ さいたま市介護保険サービス情報提供パス【参考様式】（ワード形式）（両面コピーしてご利用ください）
必要となる情報はサービス事業所毎に異なる場合がございます。
※診断書料（文書料）が発生する可能性がありますので、各医療機関にご確認ください。
【参考】情報提供パスの利用について（平成17年発通知）
・ 介護予防実績・利用状況報告書【参考様式】（エクセル形式)