Author: 山崎 桜子
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様式第１号（第６条関係）

福祉タクシー利用料金助成申請書

　　年　　月　　日　　
（宛先）さいたま市長

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　（署名又は記名押印）　　　　　　
電話番号　　　（　　　）　　　　　　　

次のとおり福祉タクシー利用料金の助成を受けたく申請します。なお、利用決定に当たり、私の世帯の住民登録資料、税務資料等について、各関係機関に調査し、若しくは照会し、又は関係資料の閲覧を求めることを承諾します。
住所 |

ふりがな
氏名

生年月日 | 年　　　月　　　日
電話番号 | （　　　　　）

資格理由
（番号を○で囲む）

１　身体障害者手帳１級　　　２　身体障害者手帳２級
３　身体障害者手帳３級（ただし、下肢・体幹機能障害者に限る。（７に該当する場合を除く。））
４　療育手帳　　　　　　　５　療育手帳Ａ
６　精神障害者保健福祉手帳１級
７　身体障害者手帳３級・療育手帳Ｂ・精神障害者保健
福祉手帳２級（いずれか２以上の手帳の交付を受けている者に限る。）