自立支援医療（精神通院医療）を担当する医療機関向けのページ

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年法律第123号）第59条第1項の規定による「指定自立支援医療機関（精神通院医療）」として指定を受けるには申請が必要となります。

1　新規の指定申請

　《必要書類》以下のダウンロードファイル2、3、4の中から該当するものを選び確認してください。
　《提出期限》月の最終開庁日まで（なお、指定日は申請翌月の1日付け）

　　ダウンロード

　　1　さいたま市指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定審査基準要領（PDF形式：132KB）　 
　　2　指定申請書（病院又は診療所）（ワード形式：85KB）
　　3　指定申請書（薬局）（ワード形式 122キロバイト）
      4　指定申請書（指定訪問看護事業者等）（ワード形式 56キロバイト）  
      5　誓約書（別紙2）（エクセル形式 20キロバイト） 

2　指定内容に変更がある場合

　A.主として担当する医師・管理薬剤師が変更となる場合

　《必要書類》指定申請書、経歴書、（医師・薬剤師）免許の写し
　《提出期限》月の最終開庁日まで
　《注意事項》主として担当する医師・管理薬剤師名を記載する欄内に変更年月日を記載してください。
　　　　　　（主たる医師・薬剤師変更申請見本（PDF形式 58キロバイト））
　　
　※指定申請書、経歴書は「新規の指定申請」のダウンロードファイル2、3を使用し、「変更」に丸をつけてご提出ください。
　　主として担当する医師の変更⇒2　指定申請書（病院又は診療所）（ワード形式 85キロバイト）
　　管理薬剤師の変更⇒3　指定申請書（薬局）（ワード形式 121キロバイト）

　B.その他の事項の変更の場合

　《必要書類》指定自立支援医療機関等変更届出書、誓約書※
　　　　　　　※開設者に関する情報が変更となる場合のみ誓約書が必要となります。
　《提出期限》月の最終開庁日まで

　　～オンたま（さいたま市電子申請・届出システム）をご活用ください！～

　　　指定自立支援医療機関等変更届出書（2-B.の届出）について、オンラインでお届出いただけるようになりました。
　　　ぜひご活用ください（以下のURLから、当該届出ページに遷移します）。
　　　電子申請・届出ページ：https://apply.e-tumo.jp/city-saitama-u/offer/offerList_detail?tempSeq=70080

　ダウンロード

　　書面によりお届出いただく場合には、こちらの様式をご利用ください。
　　6　指定自立支援医療機関等変更届出書（精神通院医療）（ワード形式 58キロバイト）
　　5　誓約書（別紙2）（エクセル形式 19キロバイト）

3　指定の更新

　新規指定から6年ごとに更新の手続きが必要となります。更新期限が近づきましたら、さいたま市から更新手続きの案内を送付しています。

4　指定を辞退・休止する場合

　A.辞退

　《必要書類》指定辞退届
　《提出期限》月の最終開庁日まで
　《注意事項》原則1ヵ月以上予告期間を設ける必要があります。

　　～オンたま（さいたま市電子申請・届出システム）をご活用ください！～

　　　自立支援医療機関指定辞退届出書（4-A.の届出）について、オンラインでお届出いただけるようになりました。
　　　ぜひご活用ください（以下のURLから、当該届出ページに遷移します）。
　　　電子申請・届出ページ：https://apply.e-tumo.jp/city-saitama-u/offer/offerList_detail?tempSeq=70087

　B.休止等

　 《必要書類》業務休止等届出書
　 《提出期限》月の最終開庁日まで

　ダウンロード

　　書面によりお届出いただく場合には、こちらの様式をご利用ください。
　　7　指定辞退届（ワード形式 31キロバイト）
　　8　業務休止等届出書（ワード形式：13KB）