Title: 様式第6号(第14条関係)
Author: (株)ぎょうせい
Last saved by: 平林 靖茂

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様式第６号(第14条関係)
敬老マッサージ・はり・きゅう施術料請求書

年　　月　　日　　

　　(宛先)さいたま市長

住所　　　　　　　　　　　
施術者　氏名　　　　　　    　　※
    　　　　　　　　　　 ※施術者が手書きしない場合は、記名押印が必要です。
電話(　　　)　　　　　　　

| 登録番号 |
　次のとおり利用補助券を添えて施術料を請求します。
施術した月 | 年　　月分
利用補助券の枚数 | 枚(別紙利用補助券のとおり)
請求金額 | 円