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更新日付:2023年8月2日 / ページ番号:C005647

結核指定医療機関に関する様式

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結核患者に対する適正な医療(通院医療)を担当する医療機関として指定を受ける場合、申請が必要です。提出書類の様式は、最下部の関連ダウンロードファイルからご使用ください。

結核指定医療機関 指定申請
医療機関及び薬局等が、感染症法による結核指定医療機関として、さいたま市長の指定を受ける場合提出してください。

 

受付期間

随時(原則として、結核患者を診療または、抗結核薬を処方する前)

提出書類

1.新規申請の場合

・結核指定医療機関指定申請書

・保険医療機関番号がわかる書類の写し

2.辞退後申請の場合

・結核指定医療機関指定辞退届

・結核指定医療機関指定申請書

・交付済の結核指定医療機関指定書(紛失の場合、別途、結核指定医療機関指定書紛失届の提出が必要)

・保険医療機関番号がわかる書類の写し(後日提出でも可)

備考

【以下の場合、指定を辞退後に再度申請が必要です。(提出書類の2.に該当)】
・既に指定を受けている医療機関の移転
・診療所から病院(又は病院から診療所)への変更
・開設者の変更

※保険医療機関番号がわかる書類の写しについて、申請時に保健医療機関の指定を受けていない場合は、
指定を受けた後、速やかに提出してください。


結核指定医療機関 指定辞退
既に指定された結核指定医療機関に、業務の廃止、医療機関の移転、診療所から病院(又は病院から診療所)への変更、開設者の変更がある場合、届け出てください。

 

受付期間

随時(辞退する日より30日以上前までに)

提出書類

・結核指定医療機関指定辞退届
・結核指定医療機関指定書(紛失の場合、別途、結核指定医療機関指定書紛失届の提出が必要)

備考

移転・変更後も指定医療機関として指定を受けるためには、再度指定申請をする必要があります。


結核指定医療機関 変更
既に指定された結核指定医療機関の医療機関が、開設者の単なる名称変更又は地名等の形式的変更がある場合、届け出てください。

 

受付期間

随時(変更後速やかに)
提出書類

・結核指定医療機関変更届
・変更前の結核指定医療機関指定書(紛失の場合、別途、結核指定医療機関指定書紛失届の提出が必要)

・保険医療機関番号がわかる書類の写し(番号の変更がある場合のみ提出、後日提出でも可)

備考

開設者である法人の代表者変更については届出は不要です。

※保険医療機関番号がわかる書類の写しについて、申請時に保険医療機関の指定を受けていない場合は、
指定を受けた後、速やかに提出してください。


提出方法 
さいたま市 保健所 疾病対策課へ直接持参いただくか、郵送または電子メールにて提出ください。
(電子メールでのお手続きをご希望の方は、ページ下段のお問い合わせフォームからご連絡ください。登録いただいたメールアドレス宛てにご案内のメールを返信いたします。)
〒338-0013
さいたま市中央区鈴谷7-5-12 さいたま市 保健所 疾病対策課

〇ご不明な点がございましたら、お手数ですが、下記のお問い合わせ先までご連絡ください。

関連ダウンロードファイル

この記事についてのお問い合わせ

保健衛生局/保健所/疾病対策課 感染症対策係
電話番号:048-840-2204 ファックス:048-840-2230

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