さいたま市国民健康保険の高額療養費支給申請手続の簡素化について

※対象者の方が75歳以上の場合は、後期高齢者医療制度に移行しておりますので、関連リンク「後期高齢者医療制度における医療費の自己負担金割合・高額療養費」をご覧ください。

高額療養費の支給申請手続の簡素化とは

さいたま市国民健康保険では、高額療養費の払戻しを受けられる世帯に対して、その診療を受けた月のおおむね3ヵ月後に高額療養費の支給申請書を送付しています。令和4年10月以降に高額療養費に該当した場合、所定の手続を経ることで、申請書を提出いただかなくても、2回目以降の高額療養費を登録した口座に自動的に振り込むことが可能になります（一定の要件を満たす世帯に限ります）。このことを「高額療養費の支給申請手続の簡素化」（以下「簡素化」という。）といいます。

簡素化を希望される方は、令和4年10月以降に高額療養費に該当した場合に申請書と一緒に送付される「国民健康保険高額療養費支給申請手続簡素化申出書兼同意書」（以下「申出書兼同意書」という。）に所定の事項を記入し、提出してください。記入例はこちらをご覧ください。

※指定できる自動振込先は、1世帯につき1口座までです。
※医療機関等から診療情報がさいたま市に届くまで、診療月から約3カ月かかるため、お振り込みまでには約4カ月かかります。

高額療養費の申請に必要なもの（簡素化希望の場合）

【初回】

1.従来の高額療養費申請時に必要なもの（※1）

2.「申出書兼同意書」（※2）

（※1）従来の高額療養費申請時に必要なものはこちらをご覧ください。
（※2）簡素化の対象となる可能性がある世帯に対し、高額療養費支給申請書と一緒に送付されるものです。ご記入のうえ、同封の返信用封筒で申請書と一緒に返送いただくか、お住まいの区の区役所保険年金課まで申請書と一緒に提出してください。記入例はこちらをご覧ください。

【2回目以降】

2回目以降は申請手続が省略されますので、特段の手続は必要ありません。高額療養費に該当した場合、「高額療養費支給決定通知書」（※3）が送付されるとともに、指定の口座へ高額療養費が自動振込されます。

（※3）高額療養費に該当した診療月ごとに世帯全体の支給金額をお知らせするものです。高額療養費支給申請書のように医療機関ごとの明細等が記載されたものではありませんので、ご注意ください。

簡素化の対象となる世帯

以下の要件をすべて満たす世帯です。

・令和4年10月以降該当の高額療養費申請時に「申出書兼同意書」を提出した世帯。
・国民健康保険税の滞納がない世帯。
・世帯の中に、公費負担医療（本市で実施している「子育て支援医療費助成」「ひとり親家庭等医療費支給」「心身障害者医療費支給」の各制度により助成・支給を受ける診療を含む）や特定疾病対象療養を受けている方がいない世帯。
・高額療養費受領委任払い制度や高額療養費資金貸付制度を利用していない世帯。

簡素化の一時中断について

次の場合、簡素化が自動的に一時中断となり、高額療養費の支給申請書をお送りしますので、窓口または郵送での申請が必要となります。なお、一時中断された場合、再び簡素化の対象となりましたら、自動で簡素化を再開しますので、改めて「申出書兼同意書」を提出する必要はありません。

・世帯の中に、公費負担医療や特定疾病対象療養を受けている方がいた場合
・高額療養費受領委任払い制度や高額療養費資金貸付制度の利用があった場合

簡素化の解除について

次の場合、簡素化が自動的に解除となり、高額療養費の支給申請書をお送りしますので、窓口または郵送での申請が必要となります。なお、解除となった事由が解消された後に、再度、簡素化を希望される場合には、改めて「申出書兼同意書」の提出が必要です。

・国民健康保険税を滞納した場合
・世帯主の死亡・変更や国民健康保険被保険者証の記号番号に変更があった場合
・世帯全員が国民健康保険から脱退した場合（転出・他保険加入など）
・指定された口座に振り込みができなくなった場合
・申請の内容に偽りその他不正があった場合

その他注意事項

・振込口座を変更したい場合や、簡素化を解除したい場合、また簡素化が解除となった後、再度簡素化を希望される場合は、改めて「申出書兼同意書」を提出する必要があります。なお、指定できる振込先口座は、1世帯につき1口座までです。
・「申出書兼同意書」を提出する前の高額療養費は、従来どおり窓口または郵送での申請が必要です。
・簡素化を希望されても、「申出書兼同意書」が各区役所に到着する時期によっては、従来どおり申請書が発送される場合がございます。その場合は、必ず申請書を記入のうえ、同封の返信用封筒で返送、または各区保険年金課への提出をお願いします。
・医療機関等から診療情報がさいたま市に届くまで、診療月から約3カ月かかるため、お振り込みまでには約4カ月かかります。
・一部負担金（医療機関等の窓口でのお支払い）の未払いが確認された場合は、支給した高額療養費を返還請求することがあります。
・高額療養費の支給後に支給額が減額になった場合、差額を返還請求することがあります。
・傷病の原因が第三者行為（交通事故や傷害事件等）や労災である場合は、高額療養費を支給するにあたり、経緯等を確認させていただくことがあります。
・高額療養費（外来年間合算）については、計算期間内に保険者（加入している健康保険）を変更していない場合のみ対象となります。
・高額療養費の支給事務に必要な医療費等の情報を、さいたま市が医療機関に照会することがあります。
・所得の申告が無い場合、法令上、上位所得者として取り扱われ、高額療養費支給額が少なくなってしまうおそれがありますので、ご注意ください。そのため、例えば収入が無かった等の理由で住民税の申告をされていない方については、申告をお願いします。

よくある質問

Q1.「申出書兼同意書」の記載事項のうち、「被保険者証の記号番号」には何を記載すればいいですか？
A1.世帯の中で、さいたま市国民健康保険に加入されている方の被保険者証に記載されている、記号（3桁の数字）と番号（6桁の数字）を記載してください（世帯ごとに付番されています）。

Q2.例えば、世帯主の高額療養費は世帯主の口座に、配偶者の高額療養費は配偶者の口座にそれぞれ自動振込とすることはできますか？
A2.指定できる自動振込先口座は、1世帯につき1口座までのため、できません。ただし、従来通り紙の高額申請書で申請を行う場合は、上記対応も可能です。

Q3.2回目以降に高額療養費に該当した場合に送付される「高額療養費支給決定通知書」には医療機関ごとの明細は記載されないのですか？
A3.「高額療養費支給決定通知書」は、高額療養費に該当した診療月ごとに世帯全体の支給金額をお知らせするものですので、高額療養費支給申請書のように医療機関ごとの明細等は記載されません。医療機関ごとの明細等を確認されたい場合は、従来通り紙の高額申請書で申請をお願いします。

Q4.「申出書兼同意書」を提出した後、自分が簡素化の対象となったかどうか（または一時中断・解除となっていないか）を確認したいです。
A4.簡素化の対象となっているかどうかや、一時中断・解除されていないかどうかについては、お住まいの区の区役所保険年金課までお問い合わせください。

Q5.「申出書兼同意書」を提出した後、高額療養費支給申請書が送られてきました。どうすればよいですか？
A5.簡素化を希望されても、以下のような理由で、従来どおり申請書が発送される場合がございます。その場合、必ず申請書を記入のうえ、同封の返信用封筒で返送、または各区保険年金課への提出をお願いします。
・「申出書兼同意書」が各区役所に到着したのが該当月の高額療養費の計算後だったため。
・簡素化の対象となる要件を満たしていなかったため。
・事後的に簡素化の対象となる要件を満たさなくなったため。

お問い合わせ先