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更新日付:2019年5月1日 / ページ番号:C003092

さいたま市介護保険様式集(資格・認定・給付)

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さいたま市介護保険に係る様式を掲載しております。ダウンロードしてご利用ください。 

共通事項 

申請書の様式に、「個人番号(マイナンバー)欄」が設けられている場合は、申請時に以下の書類も合わせてお持ちください。 

1 被保険者本人または同一世帯の家族が手続きする場合
(1)被保険者の個人番号(マイナンバー)が確認できる書類
・個人番号カード、通知カード、個人番号が記載された住民票の写しのいずれか1点
(2)身元確認ができる書類(氏名と住所、または氏名と生年月日が確認できる書類)
・官公署から発行された写真つきの書類の場合は1点
・官公署から発行された書類の場合は2点

2 代理人(同一世帯でない家族、ケアマネジャーなど)が手続きする場合
(1)代理権の確認ができる書類
・法定代理人⇒戸籍謄本その他その資格を証明する書類
・任意代理人⇒ 委任状(PDF形式 52キロバイト)【参考様式】
(2)代理人の身元確認ができる書類(氏名と住所、または氏名と生年月日が確認できる書類)
・官公署から発行された写真つきの書類の場合は1点
・官公署から発行された書類の場合は2点
(3)被保険者の個人番号(マイナンバー)が確認できる書類
・個人番号カード、通知カード、個人番号が記載された住民票の写しのいずれか1点 

資格に関する届出・申請

介護保険資格取得異動喪失届(PDF形式:43KB)
【被保険者用】介護保険住所地特例適用・変更・終了届(PDF形式:33KB)
【施設用】介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票(PDF形式 98キロバイト)
介護保険被保険者証等交付・再交付申請書(PDF形式 123キロバイト)

要介護・要支援認定に関する申請

1 要介護・要支援認定を申請するときにご利用ください。
介護保険 要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書兼区分変更申請書(65歳以上の方)(PDF形式 141キロバイト)
介護保険 要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書兼区分変更申請書(40~64歳の方)(PDF形式 242キロバイト)
(記入例)介護保険 要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書兼区分変更申請書(PDF形式 323キロバイト)
2 要介護・要支援認定申請を取り下げるときにご利用ください。
要介護認定申請取下書(PDF形式 190キロバイト)

認定調査【事業所用】

さいたま市から認定調査の委託を受けた事業所が、認定調査票を作成するときにご利用ください。
【事業所用】認定調査票入力シート(概況調査・特記事項)(エクセル形式:474KB)

主治医意見書【医療機関用】

さいたま市から主治医意見書の作成依頼を受けた医療機関が、主治医意見書を作成するときにご利用ください。
主治医意見書(PDF形式 2,871キロバイト)

要介護認定・要支援認定資料提供申請書 【事業所用】

「要介護認定・要支援認定資料提供申請書」とは、居宅介護支援事業者等が、被保険者等の要介護認定・要支援認定等に係る資料の提供を受けたい場合に用いるものです。
さいたま市では、複写式の申請書を使用しているため、ホームページに掲載していません。
利用者のお住まいの区の区役所高齢介護課までお問い合わせください。 

居宅サービス計画作成依頼、介護予防サービス計画作成依頼届出等

居宅サービス計画作成等を担当する事業所の届出をするときにご利用ください。
介護サービスを使い始める前に届出をしてください。
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF形式 113キロバイト)
【記入例】居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF形式 188キロバイト)
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF形式 123キロバイト)
【記入例】介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF形式 200キロバイト)
(介護予防)小規模多機能型居宅介護に係る居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF形式 126キロバイト)
看護小規模多機能型居宅介護に係る居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF形式 125キロバイト)

訪問介護(生活援助中心型)が一定回数以上になった場合の届出

平成30年10月から、一定回数以上の訪問介護(生活援助中心型)を位置づけた居宅サービス計画を作成又は変更(軽微な変更を除く)した場合には、翌月の末日までに届出てください。
届出内容について、問い合せることがあります。点検結果については、後日お知らせします。

1.厚生労働大臣が定める回数

要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5
27回 34回 43回 38回 31回

2.対象となるサービス
訪問介護(生活援助中心型サービス)
※身体介護に続けて行う生活援助は除く

3.提出書類
訪問介護が一定回数以上になった場合の届出書(PDF形式 123キロバイト)
・アセスメント表の写し
・居宅サービス計画書第1表~第7表の写し

住宅改修費支給申請

住宅改修の支給申請をするときにご利用ください。
住宅改修の着工前に必ず申請していただき、当該工事が保険給付の対象となる工事かの確認を受ける必要があります。

1 . 住宅改修費支給申請書(記入例付き)(PDF形式:129KB)(PDF形式 331キロバイト)
2-1. 住宅改修見積書(参考様式)(エクセル形式 16キロバイト)
2-2. 住宅改修見積書(記入例)(PDF形式 117キロバイト)
3 . 写真貼付用紙
4-1. 理由書(ワード形式 139キロバイト)
4-2. 理由書 (記入例)(PDF形式 450キロバイト)
5 . 代理受領委任状(受領委任払いによる申請のみ必要)(参考様式)(PDF形式 74キロバイト)

福祉用具購入費支給申請

福祉用具購入費の支給申請をするときにご利用ください。

1 . 福祉用具購入費支給申請書(記入例付き)(PDF形式:123KB)(PDF形式 348キロバイト)
2-1. 販売証明書 (参考様式)(ワード形式 46キロバイト)
2-2. 販売証明書 (記入例)(PDF形式 219キロバイト)
3 . 代理受領委任状(受領委任払いによる申請のみ必要)(参考様式)(PDF形式 74キロバイト)

その他


介護情報連携シート(エクセル形式:249KB)←こちらの様式は、廃止します。今後は、入院時情報提供書及び退院・退所情報記録書をご参考ください。

この記事についてのお問い合わせ

保健福祉局/長寿応援部/介護保険課 
電話番号:048-829-1264 ファックス:048-829-1981

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