さいたま市介護保険様式集（資格・認定・給付）

さいたま市介護保険に係る様式を掲載しております。ダウンロードしてご利用ください。 

1．共通事項 

申請書の様式に、「個人番号（マイナンバー）欄」が設けられている場合は、申請時に以下の書類も合わせてお持ちください。 
1 被保険者本人または同一世帯の家族が手続きする場合
(1)被保険者の個人番号（マイナンバー）が確認できる書類
・個人番号カード、通知カード、個人番号が記載された住民票の写しのいずれか1点
(2)身元確認ができる書類（氏名と住所、または氏名と生年月日が確認できる書類）
・官公署から発行された写真つきの書類の場合は1点
・官公署から発行された書類の場合は2点

2 代理人（同一世帯でない家族、ケアマネジャーなど）が手続きする場合
(1)代理権の確認ができる書類
・法定代理人⇒登記事項証明書、その他その資格を証明する書類
・任意代理人⇒ 委任状（PDF形式）【参考様式】（氏名欄は署名又は記名押印）
(2)代理人の身元確認ができる書類（氏名と住所、または氏名と生年月日が確認できる書類）
・官公署から発行された写真つきの書類の場合は1点
・官公署から発行された書類の場合は2点
(3)被保険者の個人番号（マイナンバー）が確認できる書類
・個人番号カード、通知カード、個人番号が記載された住民票の写しのいずれか1点 

2．資格に関する届出・申請

・ 介護保険資格取得異動喪失届（PDF形式）
・ 【被保険者用】介護保険住所地特例適用・変更・終了届（PDF形式）
・ 【施設用】介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票（PDF形式）
・ 介護保険被保険者証等交付・再交付申請書（PDF形式）

3．要介護・要支援認定に関する申請

1 要介護・要支援認定を申請するときにご利用ください。
・介護保険 要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書兼区分変更申請書（65歳以上の方）（PDF形式）
・介護保険 要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書兼区分変更申請書（40～64歳の方）（PDF形式）
・（記入例）介護保険 要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書兼区分変更申請書(PDF形式）
2 要介護・要支援認定申請を取り下げるときにご利用ください。
・要介護認定申請取下書（PDF形式）

4．認定調査【事業所用】

さいたま市から認定調査の委託を受けた事業所が、認定調査票を作成するときにご利用ください。
・ 【事業所用】認定調査票入力シート（概況調査・特記事項）（エクセル形式）

5．主治医意見書【医療機関用】

さいたま市から主治医意見書の作成依頼を受けた医療機関が、主治医意見書を作成するときにご利用ください。
・ 主治医意見書（PDF形式）

6．要介護認定・要支援認定資料提供申請書 【事業所用】

「要介護認定・要支援認定資料提供申請書」とは、居宅介護支援事業者等が、被保険者等の要介護認定・要支援認定等に係る資料の提供を受けたい場合に用いるものです。
さいたま市では、複写式の申請書を使用しているため、ホームページに掲載していません。
利用者のお住まいの区の区役所高齢介護課までお問い合わせください。 

7．居宅サービス計画作成依頼、介護予防サービス計画作成依頼、介護予防ケアマネジメント依頼届出等

居宅サービス計画作成等を担当する事業所の届出をするときにご利用ください。
介護サービスを使い始める前に届出をしてください。
・居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（記入例付）（ワード形式）
・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（記入例付）（ワード形式） 
・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（記入例付）（ワード形式）
・（介護予防）小規模多機能型居宅介護に係る居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（記入例付）（ワード形式）
・看護小規模多機能型居宅介護に係る居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（記入例付）（ワード形式）

8．訪問介護（生活援助中心型）が一定回数以上になった場合の届出

平成30年10月から、一定回数以上の訪問介護（生活援助中心型）を位置づけた居宅サービス計画を作成又は変更（軽微な変更を除く）した場合には、翌月の末日までに届出てください。
届出内容について、問い合せることがあります。点検結果については、後日お知らせします。
1．厚生労働大臣が定める回数

2．対象となるサービス
訪問介護（生活援助中心型サービス）
※身体介護に続けて行う生活援助は除く
3．提出書類
・訪問介護が一定回数以上になった場合の届出書（ワード形式）
・アセスメント表の写し
・居宅サービス計画書第1表～第7表の写し

9．住宅改修費支給申請

住宅改修の支給申請をするときにご利用ください。
住宅改修の着工前に必ず申請していただき、当該工事が保険給付の対象となる工事かの確認を受ける必要があります。
1 . 住宅改修費支給申請書(記入例付）（ワード形式）
2 . 住宅改修見積書（参考様式）（エクセル形式）
3 . 写真貼付用紙
4-1. 理由書（ワード形式）
4-2. 理由書 （記入例）（PDF形式）
5 . 代理受領委任状（受領委任払いによる申請のみ必要）（参考様式）（ワード形式）
6 . 住宅改修の手引き

10．福祉用具購入費支給申請

福祉用具購入費の支給申請をするときにご利用ください。
1 . 福祉用具購入費支給申請書（記入例付）（ワード形式）
2 . 販売証明書 （参考様式）（記入例付）（ワード形式）
3 . 代理受領委任状（受領委任払いによる申請のみ必要）（参考様式）（ワード形式）

「排泄予測支援機器」の給付申請の場合は下記の2つが必要です。
（1）排泄予測支援機器確認調書　様式（ワード形式）
　　※購入先の販売事業者による記入が必要です。

（2）医学的な所見の確認書面
　　・介護認定審査における主治医の意見書（※）
　　・サービス担当者会議等における医師の所見
　　・介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見
　　・個別に取得した医師の診断書 など
※　排泄予測支援機器販売に際し被保険者の状態を確認することを目的とする場合のみ、被保険者等から文書で同意を得ることにより、被保険者と契約を締結している居宅介護支援事業者等から福祉用具販売事業者に、ケアプランの作成に用いた主治医意見書等の提供をすることができます。この場合、資料を提供した者は提供先において個人情報の安全管理が図られるよう必要かつ適切な監督を行わなければなりません。

11．その他

・介護情報連携シート（エクセル形式：249KB）←こちらの様式は、廃止します。今後は、〔様式〕入院時連携加算、退院・退所加算の様式について（平成30年7月9日更新）　「入院時情報提供書及び退院」・「退所情報記録書」をご参考ください。