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更新日付:2019年5月9日 / ページ番号:C002655

自立支援医療(精神通院医療)申請書類ダウンロードのページ

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こちらから申請書などをダウンロードすることができます。申請書については、記載例を参考にしてご記入ください。所得区分については、チェックシートをご参照ください。
そのほか申請に必要な添付書類とともに、お住まいの区役所支援課に提出してください。

ダウンロード

(補足)なお、意見書は、指定自立支援医療機関で作成されたものをお持ちください。

  • 市民税課税「世帯」の方で、手帳と同時に申請する場合には、手帳の診断書のほかに、高額治療継続者に関する意見書(追加用)が必要になる場合があります。詳しくはお問合わせください。
  • 市町村民税非課税「世帯」の方で生活保護費を受給されていない方は収入申告書の提出が必要です。詳しくはお問い合わせください。
    • 受給者証に記載されている自己負担上限額、指定自立支援医療機関・薬局・訪問看護事業者を変更したいときには、申請書による変更申請が必要です。
    • そのほかの記載事項については、変更届による届出が必要です。
    • 受給者証を紛失したり、破損してしまったときは、再交付ができますので、再交付申請書を提出してください。

ダウンロード

自己負担上限額管理票は、受給者証の中で自己負担上限額が設定されている方に対し、受給者証交付のときにお送りしています。届いた受給者証の有効期間開始にあわせて、新しい自己負担上限額管理票をお使いください。

(補足)自己負担上限額管理票は、指定自立支援医療機関をご利用されるときには、必ず 受給者証と一緒にご提示ください。

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この記事についてのお問い合わせ

保健福祉局/福祉部/障害支援課 自立支援給付係
電話番号:048-829-1305 ファックス:048-829-1981

お問い合わせフォーム

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