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更新日付：2023年4月1日 / ページ番号：C064952
生活保護法等指定機関（医療・助産・施術）指定申請書等届出様式について
生活保護法及び中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律に規定する指定医療機関、指定助産機関、指定施術機関の指定申請書及び届出様式はこちらからダウンロードしてください。
指定医療機関（病院、診療所、薬局）の届出様式
次の申請書類を病院若しくは診療所又は薬局の所在地を管轄する福祉事務所（区役所福祉課）へ提出してください。
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申請・届出様式 |
記入例 |
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指定申請書（Wordファイル ／32KB） 誓約書 （Excelファイル／49KB） |
【記入例】指定申請書、誓約書（PDFファイル／140KB） |
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変更届出書（Wordファイル ／20KB） |
【記入例】変更届出書（PDFファイル／53KB） |
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廃止届出書（Wordファイル ／16KB） |
【記入例】廃止届出書（PDFファイル／27KB） |
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休止届出書（Wordファイル ／17KB） |
【記入例】休止届出書（PDFファイル／22KB） |
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再開届出書（Wordファイル ／16KB） |
－ |
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処分届出書（Wordファイル ／16KB） |
－ |
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辞退届出書（Wordファイル ／17KB） |
【記入例】辞退届出書（PDFファイル／22KB） |
指定助産機関・指定施術機関の届出様式
次の申請書類を住所地（助産所又は施術所を開設している助産師又は施術者の方は助産所又は施術所の所在地）を管轄する福祉事務所（区役所福祉課）へ提出してください。
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申請・届出様式 |
記入例 |
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指定申請書（Wordファイル ／25KB） 協定書 （Wordファイル ／22KB） ※欄外の注意点をご確認ください |
【記入例】指定申請書、誓約書（PDFファイル／111KB） 【記入例】協定書 （PDFファイル／75KB） |
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変更届出書（Wordファイル／18KB） |
【記入例】変更届出書（PDFファイル／40KB） |
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廃止届出書（Wordファイル／16KB） |
【記入例】廃止届出書（PDFファイル／25KB） |
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休止届出書（Wordファイル／16KB） |
【記入例】休止届出書（PDFファイル／22KB） |
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再開届出書（Wordファイル／16KB） |
－ |
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処分届出書（Wordファイル／16KB） |
－ |
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辞退届出書（Wordファイル／17KB） |
【記入例】辞退届出書（PDFファイル／22KB） |
※指定を受けようとするすべての業務の免許証の写しを添付してください。
※協定書は2部提出してください。
1部はさいたま市が保管し、もう1部は指定通知書とともに施術者ご本人に送付します。
なお、埼玉県柔道整復師会、埼玉県鍼灸マッサージ師会及び埼玉県鍼灸師会に所属している施術者の方につきましては、さいたま市と各団体の間で協定を締結しているため、協定書の提出は不要です。
指定後の届出について
名称・所在地等が変更した場合は、事由が発生した日から10日以内に届け出をしてください。
● 指定医療機関・施術機関届出事項一覧
生活保護法医療扶助指定機関の手引について
「生活保護法医療扶助指定機関の手引」については、こちらに掲載しています。
この記事についてのお問い合わせ
福祉局/生活福祉部/生活福祉課 保護係
電話番号：048-829-1845 ファックス：048-829-1961
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