結核指定医療機関に関する様式

結核患者に対する適正な医療（通院医療）を担当する医療機関として指定を受ける場合、申請が必要です。提出書類の様式は、最下部の関連ダウンロードファイルからご使用ください。

結核指定医療機関指定申請
医療機関及び薬局等が、感染症法による結核指定医療機関として、さいたま市長の指定を受ける場合提出してください。


受付期間	随時（原則として、結核患者を診療または、抗結核薬を処方する前）
提出書類	1.新規申請の場合・結核指定医療機関指定申請書・保険医療機関番号がわかる書類の写し 2.辞退後申請の場合・結核指定医療機関指定辞退届・結核指定医療機関指定指定書・交付済の結核指定医療機関指定書（紛失の場合、別途、結核指定医療機関指定書紛失届の提出が必要）・保険医療機関番号がわかる書類の写し（後日提出でも可）
備考	【以下の場合、指定を辞退後に再度申請が必要です。（提出書類の2.に該当）】・既に指定を受けている医療機関の移転・診療所から病院（又は病院から診療所）への変更・開設者の変更

※保険医療機関番号がわかる書類の写しについて、申請時に保健医療機関の指定を受けていない場合は、
指定を受けた後、速やかに提出してください。

結核指定医療機関指定辞退
既に指定された結核指定医療機関に、業務の廃止、医療機関の移転、診療所から病院（又は病院から診療所）への変更、開設者の変更がある場合、届け出てください。


受付期間	随時（辞退する日より30日以上前までに）
提出書類	・結核指定医療機関指定辞退届・結核指定医療機関指定書（紛失の場合、別途、結核指定医療機関指定書紛失届の提出が必要）
備考	移転・変更後も指定医療機関として指定を受けるためには、再度指定申請をする必要があります。

結核指定医療機関変更
既に指定された結核指定医療機関の医療機関が、開設者の単なる名称変更又は地名等の形式的変更がある場合、届け出てください。


受付期間	随時（変更後速やかに）
提出書類	・結核指定医療機関変更届・変更前の結核指定医療機関指定書（紛失の場合、別途、結核指定医療機関指定書紛失届の提出が必要）・保険医療機関番号がわかる書類の写し（番号の変更がある場合のみ提出、後日提出でも可）
備考	開設者である法人の代表者変更については届出は不要です。

※保険医療機関番号がわかる書類の写しについて、申請時に保険医療機関の指定を受けていない場合は、
指定を受けた後、速やかに提出してください。

提出方法
さいたま市保健所疾病対策課へ直接持参いただくか、郵送または電子メールにて提出ください。
（電子メールでのお手続きをご希望の方は、ページ下段のお問い合わせフォームからご連絡ください。登録いただいたメールアドレス宛てにご案内のメールを返信いたします。）
〒338－0013
さいたま市中央区鈴谷7－5－12 さいたま市保健所疾病対策課

〇ご不明な点がございましたら、お手数ですが、下記のお問い合わせ先までご連絡ください。

この記事についてのお問い合わせ

保健衛生局/保健所/疾病対策課　感染症対策係
電話番号：048-840-2204 ファックス：048-840-2230

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