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更新日付:2014年2月25日 / ページ番号:C006090

監査指導等により介護報酬の返還が生じた場合

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さいたま市監査指導課、県又は市町村などによる指導の結果、給付費の返還が生じる場合の取扱いは、次のとおりとなりますので
このページをご熟読のうえ、対応してください。

また、給付費の返還の対象となる事業者が廃止・休止している場合及び法人変更等を理由に、サービス提供年月当時と現在で事業者番号が変更となった場合は、次の方法によらず、介護保険課宛ご連絡ください。

請求金額に誤りがあった場合

  • 過剰請求であったため、正しい請求額に減算する場合
    給付費の減算手続きは同月過誤による調整で行います。
  • 正しい請求額が0円の場合
    介護報酬を請求できないのに請求をしていた場合の手続きとして請求を全て取下げる必要があります。
    通常過誤により調整します。

同月過誤とは

国民健康保険団体連合会(以下、国保連)の審査において、実績の取下げ(過誤申立)と介護給付費の再請求(請求明細情報の再提出分)を同一審査月に処理する方法です。

"実績取下げの総額-再請求額"の金額が、当該月における介護報酬請求額の総額から減額されます。
この減額分が、介護給付費の返還額となります。

同月過誤による減額分の額が、当該審査月における介護報酬請求額の総額を上回ると処理ができませんので、減額分は必ず介護報酬請求額の総額以内としてください。

同月過誤を行う場合、再請求を行う審査月の前月25日までにさいたま市に同月過誤申立書を提出してください。
その後、審査月における請求期限(通常10日国保連合会提出締切)までに減算後の金額を請求していただくことになります。

詳しくはこちらのページで確認してください。
通常過誤申立・同月過誤申立のページ

返還手順 (フローチャートを確認しながらお読みください)

フローチャート(PDF形式:18KB)

1から3.自主点検命令等の到着

通知の内容を確認し、返還が発生する給付費の額を確認してください。
また、この通知が到着してから1か月以内に、工程1から3を行ってください。

4、5.返還計画書・同月過誤申立書の作成

返還の通知が届き次第、返還計画書・同月過誤申立書を作成します。返還処理を行う期間が複数審査月にまたがる場合、返還計画書を作成してください。
返還計画書には次のアからウを記載してください。

  • (ア)返還処理を行う開始審査月から終了審査月
  • (イ)各審査月ごとの介護請求レコード数(1被保険者1か月を1レコードとする)と金額
  • (ウ)法人名、法人印、所在地、連絡先電話番号、代表者名、担当者名

同月過誤申立書は次のページからダウンロードし、同ファイル内にある記入方法・注意事項等に従い作成してください。
(補足)他の様式では受け付けられません。

通常過誤申立・同月過誤申立のページ

6.返還計画書・過誤申立書の提出

返還計画書・同月過誤申立書を作成しましたら、さいたま市役所介護保険課に提出してください。
提出方法は、窓口持参又は郵送です。ファックスでの提出は個人情報保護のため行わないでください。

7.介護給付費取下げ依頼(さいたま市)

さいたま市は申立書に基づき、国保連合会に過誤申立を行います。

8.再請求

同月過誤申立書に記載した再請求月の審査に間に合うよう、国保連合会に
介護給付費の再請求(請求明細情報の再提出分)を行ってください。これを忘れてしまうと過誤申立だけ行われることになり、当該月の介護給付費の全額が返還となりますので、お気をつけください。

9から12.国保連合会の処理

国保連合会は同一審査月に 請求の取下げ、再請求内容の審査、差額調整
支払額の調整を行います。

13.通知・支払い

国保連合会から審査結果の通知と介護給付費の支払いが行われます。

14.調整による返還額の確認

返還予定金額のとおり減額されているか御確認ください。
これにより、返還が終了したことになります。

15.終了報告

4.の通知に基づき、報告を行ってください。

(補足)お問い合わせの前に、このページの内容及び同月過誤申立書(さいたま市書式)を御確認ください。
(補足)お問い合わせされる場合は、どの点に疑問があるか、お伝えください。
(補足)ご来庁される場合は、事前に必ずお電話で予約をしてください。また、国保連合会への請求事務を担当されている方を必ずお連れください。

この記事についてのお問い合わせ

保健福祉局/長寿応援部/介護保険課 
電話番号:048-829-1264 ファックス:048-829-1981

お問い合わせフォーム

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