新規指定申請書等様式・リンク集

　サービス分類はサービス種類一覧表（PDF形式 37キロバイト）を参照してください。

指定（許可）申請書

サービス分類別になっております。対象の指定申請書をご提出ください。

居宅サービス、施設サービス、介護予防サービス

別紙様式第一号（一）　指定（許可）申請書（居宅サービス・施設サービス・介護予防サービス）（エクセル形式 43キロバイト）

居宅介護支援、地域密着型（介護予防）サービス、介護予防支援

別紙様式第二号（一）　指定申請書（居宅介護支援・地域密着型（介護予防）サービス・介護予防支援）（エクセル形式 28キロバイト）

介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業）

別紙様式第三号（四）　指定申請書（介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業））（エクセル形式 31キロバイト）

付表

以下のリンク先からダウンロードしてください。
　＞指定申請・変更届等添付書類　付表1（居宅・施設・介護予防サービス・第1号事業）
　＞指定申請・変更届等添付書類　付表2（居宅介護支援・地域密着型（介護予防）サービス・共生型サービス・介護予防支援）

参考様式

以下のリンク先からダウンロードしてください。
　＞指定申請・変更届等添付書類　標準様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
　＞指定申請・変更届等添付書類　標準様式2

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書　（第1号事業支給費算定に係る届出書）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表　（第1号事業支給費算定に係る体制等状況一覧表）

以下のリンク先からダウンロードしてください。
　＞介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表
加算を取得する場合は、別途添付書類が必要な場合があります。
　添付書類については＞介護報酬における加算等の届出についての体制等状況一覧表添付書類チェックリストを参照してください。

業務管理体制に係る届出書

以下のリンク先からダウンロードしてください。
　＞業務管理体制整備に関する届出について

介護サービス情報公表制度に係る基本情報報告様式

以下のリンク先を確認及び基本情報報告様式をダウンロードしてください。
　＞さいたま市情報公表サービスについて
　＞介護サービス情報の公表について（居宅サービス・居宅介護支援）（基本情報報告書・記入要領・運営情報報告・記入上の留意点）
　＞介護サービス情報の公表について（施設サービス）（基本情報報告書・記入要領・運営情報報告・記入上の留意点） 
　＞介護サービス情報の公表について（地域密着型サービス）（基本情報報告書・記入要領・運営情報報告・記入上の留意点）

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票

以下のPDFファイルを確認の上、Wordファイルをダウンロードしてください。
　社会保険・労働保険加入手続きについて（PDF形式 1,142キロバイト）
　【別紙1】社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（ワード形式 27キロバイト）

老人居宅生活支援事業開始（変更）届
老人デイサービスセンター等設置（変更）届
養護老人ホーム・特別養護老人ホーム事業開始届

以下のリンク先からダウンロードしてください。
　＞老人福祉法及びさいたま市老人福祉法施行細則に基づく各種届出について