令和４年２月10日からの関東甲信越地方の大雪による社会福祉施設等の被害状況の報告について

質問1：施設種別を選んでください。

１．老人短期入所施設 ２．養護老人ホーム ３．特別養護老人ホーム ４．軽費老人ホーム ５．認知症高齢者グループホーム ６．生活支援ハウス ７．介護老人保健施設 ８．介護医療院 ９．小規模多機能型居宅介護事業所 10．看護小規模多機能型居宅介護看護事業所 11．有料老人ホーム 12．サービス付高齢者向け住宅

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質問2：法人種別を選んでください。

１．社会福祉法人２．事業団３．医療法人４．営利法人５．都道府県６．市町村７．その他

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質問3：施設名を入力してください。

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質問4：電話番号を入力してください。

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質問5：緊急連絡先を入力してください。（法人本部の担当部署等の緊急時に連絡がとれる事業所以外の電話番号）（任意記入）

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質問6：メールアドレスを入力してください。（任意）

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質問7：施設の住所を入力してください。

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質問8：令和４年２月１０日時点の入所者数を入力してください。

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質問9：人的被害の状況を選んでください。

１．死亡者あり ２．行方不明者あり ３．重傷者（医療機関への受診が必要）あり ４．軽傷者（医療機関への受診が不要）あり ５．被害なし

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質問10：建物被害状況について選んでください。

１．サービス提供の継続に支障がある重大な被害あり ２．サービス提供の継続に支障はないが、重大な被害あり ３．軽微な被害あり ４．被害なし

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質問11：入所者の他施設等への避難の必要性について選んでください。

１．避難の必要性なし ２．避難の必要性があり、避難先の確保が困難 ３．避難の必要性があり、避難先を調整中 ４．避難の必要性があり、避難中

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質問12：断水の状況について選んでください。

１．断水あり（給水可能な受水槽等なし） ２．断水あり（給水可能な受水槽等あり） ３．断水なし

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質問13：停電の状況について選んでください。

１．停電あり（非常用自家発電なし） ２．停電あり（非常用自家発電あり） ３．停電なし

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質問14：自家発電装置の燃料の状況（停電時）について選んでください。

１．定期的に充分確保できている ２．２・３日分以上確保している ３．２・３日分以上確保しているが、その後については、確保に支障がある見通し・可能性 ４．今日の確保にも支障がある ５．自家発電装置を保有していない

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質問15：飲料水の状況について選んでください。

１．定期的に充分確保できている ２．２・３日分以上確保している ３．２・３日分以上確保しているが、その後については、確保に支障がある見通し・可能性 ４．今日の確保にも支障がある

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質問16：生活用水の状況について選んでください。

１．定期的に充分確保できている ２．２・３日分以上確保している ３．２・３日分以上確保しているが、その後については、確保に支障がある見通し・可能性 ４．今日の確保にも支障がある

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質問17：トイレの状況について選んでください。

１．使用可能 ２．使用不可（代替設備なし） ３．使用不可（代替設備あり）

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質問18：ガスの状況について選んでください。

１．供給あり ２．供給なし（代替設備なし） ３．供給なし（代替設備あり）

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質問19：冷暖房の状況について選んでください。

１．使用可能 ２．使用不可

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質問20：食料の状況について選んでください。

１．定期的に充分確保できている ２．２・３日分以上確保している ３．２・３日分以上確保しているが、その後については、確保に支障がある見通し・可能性 ４．今日の確保にも支障がある

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質問21：燃料（灯油・ガソリン）の状況について選んでください。

１．定期的に充分確保できている ２．２・３日分以上確保している ３．２・３日分以上確保しているが、その後については、確保に支障がある見通し・可能性 ４．今日の確保にも支障がある

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質問22：被害状況の詳細を入力してください。（被害がある場合のみ記載してください。）

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質問23：電気車・給水車の支援の有無について選んでください。

１．支援要請不要 ２．電気車の支援必要（支援到達済み） ３．給水車の支援必要（支援到達済み） ４．電気車の支援必要（支援未到達） ５．給水車の支援必要（支援未到達）

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質問24：施設の担当者名を入力してください。