配偶者やその他親族からの暴力（DV）等を理由にさいたま市へ避難されている方の申請手続きについて（物価高騰対応重点支援給付金）

＜手続きの流れ＞

《提出書類》

(ア)申出書
様式2 DV等避難申出書（PDF形式 101キロバイト）

(イ)「DV避難中であることを明らかにできる書類」

　【例：配偶者に対する保護命令決定書の謄本と確定証明書、婦人相談所、配偶者暴力相談支援センター等が発行する「配偶者からの暴力の被害者の保護に関する証明書」、住民基本台帳事務における支援措置（閲覧制限等）を受けていることが分かる書類】

　手元に書類がない場合にはDV等相談機関（さいたま市DV相談センター等）にて重点支援給付金用DV等被害申出受理確認書を記入してもらってください。
様式1 DV等被害申出受理確認書（PDF形式 234キロバイト）
（記入例）（記入例様式1 DV等被害申出受理確認書PDF形式 277キロバイト）

 

《申請に必要な書類》
（1）令和5年12月1日時点で、令和5年度分(令和4年1月1日～同年12月31日)の住民税が非課税の世帯

（2）令和5年12月1日時点で、令和5年度分(令和4年1月1日～同年12月31日)の住民税が均等割のみ課税の世帯

　(ア)世帯主の本人確認書類のコピー
　（例：運転免許証、マイナンバーカードの表面(マイナンバー通知カードは不可)、健康保険証、生活保護受給証、年金手帳、パスポート、在留カード　等の氏名、生年月日が記載されているもののコピー）
　(イ)受取口座を確認できる書類のコピー　※公金受取口座での受取を希望する場合は不要
　（例：金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる(通帳の表紙をめくったページ　等)通帳またはキャッシュカードのコピー）
　(注)さいたま市に住民票がない方は、令和5年1月1日時点でお住いの市区町村が発行する「令和5年度住民税課税(非課税)証明書(均等割額及び所得割額が明記されたもの)」のコピーが必要になる場合があります。個別にご相談ください。

（3）令和5年12月1日時点で、令和5年7月から12月までに予期せず収入が減少し、(1)の世帯と同様の事情にあると認められる世帯（家計急変世帯）

　(ア)世帯主の本人確認書類のコピー

　（例：運転免許証、マイナンバーカードの表面(マイナンバー通知カードは不可)、健康保険証、生活保護受給証、年金手帳、パスポート、在留カード　等の氏名、生年月日が記載されているもののコピー）

　(イ)受取口座を確認できる書類のコピー　※公金受取口座での受取を希望する場合は不要
　（例：金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる(通帳の表紙をめくったページ　等)通帳またはキャッシュカードのコピー）

　(ウ)「簡易な収入（所得）見込額の申立書

   (エ)、(オ)は令和5年度住民税が課税の方全員分
　(エ)収入(所得)に関する申立書

　(オ)「任意の1か月の収入」の状況を確認できる書類のコピー
　（例：申立てを行う収入金額が分かる給与明細書、年金振込通知書等、事業収入や不動産収入にかかる経費の金額の分かる書類）
　　※「任意の1か月の収入」が0円の場合は、不要。

 

申請期限

　令和6年5月10日(金)（消印有効）　
 

　〒330-9588

　さいたま市浦和区常盤6丁目4番4号
　さいたま市役所　福祉総務課
　総務係給付金担当