生活保護法等指定機関（医療・施術・助産）指定申請書等届出様式について

生活保護法及び中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律に規定する指定医療機関、指定施術機関、指定助産機関の指定申請書及び届出書様式はこちらからダウンロードしてください。

1.申請書等の提出先

令和5年7月から、指定医療機関（医科・歯科・薬局のみ）の申請書等を、関東信越厚生局指導監査課を経由してさいたま市へ提出することが可能になりました。
保険医療機関と指定医療機関の申請等を同時に行う場合には、関東信越厚生局のホームページ及び厚生労働省のリーフレットを御確認ください。
（関東信越厚生局のホームページ）https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kantoshinetsu/shinsei/shido_kansa/hoken_shitei/index.html
（厚生労働省リーフレット）生活保護法に基づく指定医療機関の申請・届出が簡素化されます（PDF形式 375キロバイト）

種別に応じた提出先

種別	申請時期	提出先
医科・歯科・薬局	保険医療機関と指定医療機関の申請が同時	関東信越厚生局
	指定医療機関のみ申請	各福祉事務所
訪問看護ステーション 施術機関 助産機関	ー	各福祉事務所

上記各福祉事務所の提出先
（1）医療機関
・医療機関の所在地を管轄する福祉事務所
（2）施術機関・助産機関
・申請者が施術所又は助産所を開設している場合は、施術所又は助産所の所在地を管轄する福祉事務所
・申請者が施術所又は助産所に勤務している場合は、施術者又は助産師の住所地を管轄する福祉事務所

上記各福祉事務所への提出方法
電子申請、郵送、窓口に持参のいずれかの方法で提出してください。
※施術機関の申請において協定書を提出する場合、協定書は押印が必要であり、電子申請ができませんので郵送又は窓口に持参いただく必要がございます。

2.指定医療機関（医科・歯科・薬局・訪問看護ステーション）の届出様式

以下の様式は、各福祉事務所へ提出する際に使用する様式になります。保険医療機関と指定医療機関の申請・届出を同時に行う場合は、上記「1.申請書等の提出先」を御確認ください。（訪問看護ステーションを除く。）

新規指定・指定更新の申請

申請様式	指定欠格事由	記入例
指定申請書（医科・歯科・薬局）（ワード形式 34キロバイト） 指定申請書（訪問看護ステーション）（ワード形式 30キロバイト）	指定欠格事由（PDF形式 85キロバイト） 上記「指定欠格事由」ファイルを御確認いただいた上で、申請書の誓約事項欄にチェック（☑）をしてください。	【記入例】指定申請書（医科・歯科・薬局）（PDF形式 171キロバイト） 【記入例】指定申請書（訪問看護ステーション）（PDF形式 155キロバイト）

変更等の届出

届出事項一覧に該当した場合は、事由が発生した日から10日以内に届出をしてください。

3.指定施術機関・指定助産機関の届出様式

新規指定の申請

申請様式	協定書	指定欠格事由	記入例
指定申請書 （ワード形式 27キロバイト）	協定書（ワード形式 22キロバイト）	指定欠格事由（PDF形式 82キロバイト） 上記「指定欠格事由」ファイルを御確認いただいた上で、申請書の誓約事項欄にチェック（☑）をしてください。	【記入例】施術申請書（PDF形式 108キロバイト） 【記入例】協定書（PDF形式 75キロバイト）

※指定を受けようとするすべての業務の免許証の写しを添付してください。
※協定書は2部提出してください。1部はさいたま市が保管し、もう1部は指定通知書とともに施術者御本人に送付します。
なお、埼玉県柔道整復師会、埼玉県鍼灸マッサージ師会及び埼玉県鍼灸師会に所属している施術者の方につきましては、さいたま市と各団体の間で協定を締結しているため、協定書の提出は不要です。 

届出様式	記入例
変更届出書（ワード形式 18キロバイト）	【記入例】変更届出書（PDF形式 121キロバイト）
廃止届出書（ワード形式 16キロバイト）	－
休止届出書（ワード形式 16キロバイト）	－
再開届出書（ワード形式 16キロバイト）	－
処分届出書（ワード形式 16キロバイト）	－
辞退届出書（ワード形式 17キロバイト）	－

4．オンライン市役所さいたま（さいたま市電子申請・届出サービス）による申請

5.Q&A

6.生活保護法医療扶助指定機関の手引について

「生活保護法医療扶助指定機関の手引」については、こちらに掲載しています。申請の際に、御一読いただくよう、よろしくお願いします。