要介護認定等に関する個人情報の提供について

自己の要介護認定等に関する個人情報について、次の依頼をすることができます。
※令和5年4月1日から、被保険者本人が御逝去されている場合に、被保険者本人の相続人の方及びその代理人の方からの依頼を可能といたしました。

※ケアマネジャー等の事業者の方が、担当する被保険者の介護サービス計画作成等に利用することを目的に認定調査票や主治医意見書等の提供を受けたい場合、当該様式ではなく、「要介護・要支援認定資料提供申請書」でご申請ください。

情報の提供方法

閲覧または写しの交付

情報提供の対象となる個人情報

　認定調査票（概況調査・基本調査・特記事項）及び主治医意見書

提供できない個人情報

　個人情報に、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第78条第1項各号に定める不開示情報がある場合は、当該部分については提供できません。

依頼することができる方

1. 介護保険被保険者本人
2. （被保険者本人が既に御逝去されている場合に限り）被保険者本人の相続人、または、相続人の代理人
    

依頼方法

1. 情報提供依頼書に必要事項を記入してください。
   　ページ下部からダウンロードできます。印刷してご利用ください。
    
2. 必要書類を作成し、本人の住所のある区の高齢介護課に提出してください。
   （補足）依頼時及び閲覧または写しの交付時には本人確認書類が必要です。
   （補足）身体の障害等により来庁が困難な場合には、例外的に郵送による依頼も受け付けております。

依頼時の必要書類

　1.情報提供依頼書（様式は以下のとおり）
　　情報提供依頼書【R5.9.1修正】（ワード形式 59キロバイト）

　　情報提供依頼書【R5.9.1修正】（PDF形式 314キロバイト）
　　
　（記入例）
　　情報提供依頼書（記入例）【R5.9.1修正後】（PDF形式 338キロバイト）
　　

　2.本人確認書類

　3.（被保険者本人が御逝去されており、被保険者本人の相続人または相続人代理人が申請する場合）
　被保険者本人の相続人であることが確認できる書類

　4.（被保険者本人が御逝去されており、被保険者本人の相続人代理人が申請する場合）
　被保険者本人の相続人の代理人であることが確認できる書類
 

手数料

（注意）介護事業者の皆様へ

　本手続きは、被保険者本人が自己の情報について提供を依頼するためのものです。

　ケアマネジャー等の事業者の方が、担当する被保険者の介護サービス計画作成等に利用することを目的に認定調査票や主治医意見書等の提供を受けたい場合、当該様式ではなく、「要介護認定・要支援認定資料提供申請書」をお使いください。
　申請方法等に関する情報につきましては、こちらをクリックしてください。

お問合せ先