介護保険様式集（給付）

さいたま市介護保険に係る様式を掲載しております。ダウンロードしてご利用ください。 

1.共通事項

申請書の様式に、「個人番号（マイナンバー）欄」が設けられている場合は、申請時に以下の書類も合わせてお持ちください。 
1 被保険者本人または同一世帯の家族が手続きする場合(1)被保険者の個人番号（マイナンバー）が確認できる書類
・個人番号カード、通知カード、個人番号が記載された住民票の写しのいずれか1点
(2)身元確認ができる書類（氏名と住所、または氏名と生年月日が確認できる書類）
・官公署から発行された写真つきの書類の場合は1点
・官公署から発行された書類の場合は2点

2 代理人（同一世帯でない家族、ケアマネジャーなど）が手続きする場合(1)代理権の確認ができる書類
・法定代理人⇒戸籍謄本その他その資格を証明する書類
・任意代理人⇒ 委任状（PDF形式 ）【参考様式】（氏名欄は署名又は記名押印）
(2)代理人の身元確認ができる書類（氏名と住所、または氏名と生年月日が確認できる書類）
・官公署から発行された写真つきの書類の場合は1点
・官公署から発行された書類の場合は2点
(3)被保険者の個人番号（マイナンバー）が確認できる書類
・個人番号カード、通知カード、個人番号が記載された住民票の写しのいずれか1点

2.介護保険負担限度額認定（食費と居住費（滞在費）の負担額軽減制度）

・ 介護保険（負担限度額）認定申請書（記入例付）（ワード形式）　　
・ 収入・資産状況申告書（記入例付）（ワード形式）
・ 同意書（記入例付）（PDF形式

　※　紛失等でお手元に、負担限度額認定証がない場合は再交付も受付ております。

3.社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請

・ 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（ワード形式）
・ （記入例）社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（PDF形式）
・ 収入・資産等申告書（記入例付）（PDF形式）

4.通常過誤申立・同月過誤申立（事業者用）

　国民健康保険団体連合会の審査終了後、請求内容に誤りがあった場合等で介護給付の実績を取下げ、いったん実績を削除する申立てになります。

　こちらをご覧ください。

5．居宅サービス計画作成依頼、介護予防サービス計画作成依頼、介護予防ケアマネジメント依頼届出等

居宅サービス計画作成等を担当する事業所の届出をするときにご利用ください。
介護サービスを使い始める前に届出をしてください。

・居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（記入例付）（ワード形式）　　　【電子申請　※マイナンバーカードが必要です。】
・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（記入例付）（ワード形式）   【電子申請　※マイナンバーカードが必要です。】
・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（記入例付）（ワード形式）　【電子申請　※マイナンバーカードが必要です。】
・（介護予防）小規模多機能型居宅介護に係る居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（記入例付）（ワード形式）　
・看護小規模多機能型居宅介護に係る居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（記入例付）（ワード形式）

6．訪問介護（生活援助中心型）が一定回数以上になった場合の届出

平成30年10月から、一定回数以上の訪問介護（生活援助中心型）を位置づけた居宅サービス計画を作成又は変更（軽微な変更を除く）
した場合には、翌月の末日までに届出てください。
届出内容について、問い合せることがあります。点検結果については、後日お知らせします。

1．厚生労働大臣が定める回数

2．対象となるサービス
訪問介護（生活援助中心型サービス）
※身体介護に続けて行う生活援助は除く
3．提出書類
・訪問介護が一定回数以上になった場合の届出書（ワード形式）　　【電子申請（新しいウィンドウで開きます）】
・アセスメント表の写し
・居宅サービス計画書第1表～第7表の写し

7．住宅改修費支給申請

住宅改修の支給申請をするときにご利用ください。
住宅改修の着工前に必ず申請していただき、当該工事が保険給付の対象となる工事かの確認を受ける必要があります。
1 . 住宅改修費支給申請書(記入例付）（ワード形式）　　【電子申請（新しいウィンドウで開きます）　※マイナンバーカードが必要です。】
2 . 住宅改修見積書（参考様式）（エクセル形式）
3 . 写真貼付用紙
4 . 理由書（エクセル形式）
5 . 介護保険住宅改修箇所計画図（ワード形式）
6 . 代理受領委任状（受領委任払いによる申請のみ必要）（参考様式）（ワード形式）
7 . 住宅改修の手引き

8．福祉用具購入費支給申請

福祉用具購入費の支給申請をするときにご利用ください。
1 . 福祉用具購入費支給申請書（記入例付）（ワード形式）　　【電子申請　※マイナンバーカードが必要です。】
2 . 販売証明書 （参考様式）（記入例付）（ワード形式）
3 . 代理受領委任状（受領委任払いによる申請のみ必要）（参考様式）（ワード形式）

「排泄予測支援機器」の給付申請の場合は下記の2つが必要です。
（1）排泄予測支援機器確認調書　様式（ワード形式）
　　※購入先の販売事業者による記入が必要です。

（2）医学的な所見の確認書面
　　・介護認定審査における主治医の意見書（※）
　　・サービス担当者会議等における医師の所見
　　・介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見
　　・個別に取得した医師の診断書 など
※　排泄予測支援機器販売に際し被保険者の状態を確認することを目的とする場合のみ、被保険者等から文書で同意を得ることにより、
　　被保険者と契約を締結している居宅介護支援事業者等から福祉用具販売事業者に、ケアプランの作成に用いた主治医意見書等の提供を
　　することができます。この場合、資料を提供した者は提供先において個人情報の安全管理が図られるよう必要かつ適切な監督を行わなければなりません。

9.軽度者に係る福祉用具貸与の確認依頼書

・ 確認依頼書（ワード形式）

10.社会福祉法人軽減市町村助成費請求明細書等（事業者用）

1 補助金所要額の確認
・社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度事業費補助金所要額調
・社会福祉法人軽減市町村助成費請求明細書(所要額見込）
2 補助金対象の確認（令和4年度分は令和5年2月28日(火曜日)提出締切）
・1.社会福祉法人等利用者負担軽減制度の実績有無確認書（記入例付） （ワード形式）
・2.社会福祉法人等利用者負担軽減制度の対象者報告書（エクセル形式）
3 補助金申請時提出様式（該当法人のみ。詳細は本市より通知します）
・社会福祉法人軽減市町村助成費請求明細書（エクセル形式）

11.さいたま市介護保険在宅サービス利用者負担助成事業

・ さいたま市介護保険在宅サービス利用者負担助成認定申請書（ワード形式）　　【電子申請（新しいウィンドウで開きます）】
・ 収入・資産状況申告書（記入例付）（ワード形式）
・ さいたま市介護保険在宅サービス利用者負担助成金支給申請書（ワード形式）　　【電子申請（新しいウィンドウで開きます）】

問合せ先