水質規制関係の届出書様式集（水質汚濁防止法関係）

1．水質汚濁防止法関係

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• 特定施設設置（使用、変更）届出書（様式第1　別紙1から別紙6）（ワード形式：199KB）
• 特定施設設置（使用、変更）届出書（様式第1　別紙12から別紙15）（ワード形式：101KB）
• 氏名等変更届出書（共通様式）（ワード形式：40KB）
• 特定施設使用廃止届出書（様式第6）（ワード形式：19KB）
• 承継届出書（共通様式）（ワード形式：46KB）
• 汚濁負荷量測定手法届出書（様式第10）（ワード形式：89KB）
• 汚濁負荷量測定結果報告書（上半期：4月から9月）（エクセル形式 412キロバイト）
• 汚濁負荷量測定結果報告書（下半期：10月から3月）（エクセル形式 412キロバイト）
• 水質測定記録表（様式第8）（ワード形式：27KB）

2．さいたま市生活環境の保全に関する条例

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• 指定排水施設設置（使用・変更）届出書（様式第10）（ワード形式：107KB）
• 氏名等変更届出書（様式第17）（ワード形式：31KB）
• 指定施設使用等廃止届出書（様式第18）（ワード形式：33KB）
• 指定施設等承継届出書（様式第19）（ワード形式：34KB）
• 水質測定記録表（様式第23）（ワード形式：27KB）

3．届出書提出にあたっての注意点

• 水質汚濁防止法に係る設置届出の記載方法については下記の記入例を参考にしてください。
• 届出書は、2部提出してください。
• 提出先
  〒330-9588
  さいたま市浦和区常盤六丁目4番4号
  環境対策課　水質土壌係

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• 特定施設設置届出記入例（洗車機）（PDF形式：38KB）
• 特定施設設置届出記入例（ちゅう房施設）（PDF形式：37KB）
• 指定排水施設設置届出記入例（条例）（PDF形式：192KB）
• 記入例（有害物質を貯蔵する施設）（PDF形式：120KB）
• 記入例（排水の全量を下水道へ排出する有害物質使用特定施設等）（ワード形式：325KB）