入退院支援ルールについて

入退院支援ルールとは

病院関係者と在宅関係者が早期の段階で患者情報を共有し、双方が緊密に連携し在宅復帰に向けた支援を重ね得ることで、早期退院と退院後の円滑な在宅生活を送ることが可能になります。このため、さいたま市では、入退院支援に関して病院関係者と在宅関係者双方が合意する明文化したルールを策定しました。

入退院支援ルール策定の経緯

在宅医療の充実に向けた国や埼玉県の通知等を受け、さいたま市4医師会と協議の上、市内の病院等の医療関係者とケアマネジャー等の介護関係者を中心に協議を行い、さいたま市共通の入退院支援ルールを作成することとしたものです。
※ 策定の経緯については、こちらをご覧ください。

さいたま市版入退院支援ルール

入退院ルールは以下になります。

さいたま市版入退院支援ルール概要（PDFファイル）

さいたま市版入退院支援ルール冊子（PDFファイル）

通院・入院時あんしんセット

（ご本人・ご家族の方へ）
通院や急な入院に備えて「通院・入院時あんしんセット」を一緒のケース等に入れて準備しておきましょう。
退院、入院の際に、「通院・入院時あんしんセット」を病院の担当者に見せてください。またケアマネジャーにも忘れずにご連絡をお願いします。
「通院・入院時あんしんセット」を見せたり、ケアマネジャーへの連絡を行うことで、医療機関とケアマネジャーのつながりが円滑な連携に役立ちます。

（ケアマネジャーの方へ）
日頃からご本人やご家族などに対して、入院した時は、なるべく早く担当のケアマネジャーに連絡していただくようお願いしておくことが大切です。
ご本人やご家族などに普段から以下の「通院・入院時あんしんセット」を一緒のケース等に入れて準備しておくようお願いしてください。

参考様式と記入例

（病院関係者・ケアマネジャーの方へ）
ルールの中にある入退院支援に関する情報共有の様式については参考様式であり、本様式の使用を強制したり各地域や医療機関・事業所等の既存様式の使用を妨げたりするものではありませんが、本ルールの策定に携わったさいたま市4医師会を始めとする医療と介護の関係者・団体や、さいたま市がその使用を広く推奨するものです。また、参考様式の記入例について、ケアマネジャー側と病院関係者側の場面を想定して記入例を作成しましたので、ご参考にしてください。

（様式1）入院時連携シート（ケアマネジャー→医療機関）
〇かかりつけ医、介護事業者、訪問看護、薬剤等の関係機関情報、サービス利用状況
〇氏名、生年月日、性別、家族情報、連絡先
〇既往歴、服薬状況、要介護度、障害高齢者及び認知症高齢者の日常生活自立度
〇本人の生活情報、身体・生活機能（ADL、IADL等）の状況、療養生活上の課題
〇本人及び家族の意向
〇事前意思表明書の有無
※補足付き記録用紙（PDFファイル）

（様式2）退院・退所情報記録書（ケアマネジャー）
〇氏名、生年月日、性別、介護保険利用状況
〇入院の概要
〇疾患と入院(所)中の状況
〇本人及び家族の意向
〇退院後に必要な事柄（医療処置の内容、看護の視点、リハビリの視点等）
〇本人の生活情報、身体・生活機能（ADL、IADL等）の状況、療養生活上の課題
〇症状・病状の予後・予測
〇在宅復帰のために整えなければならない要件
※補足付き記録用紙（PDFファイル）

（様式3）退院時連携シート（医療機関またはケアマネジャー）
〇退院予定日
〇退院後の所在地
〇退院後に必要な医療処置、看護処置、リハビリテーション
〇退院後の留意点
〇事前意思表明書の有無
※補足付き記録用紙（PDFファイル）

・記入例1:（ケアマネジャー）間質性肺炎の事例
・記入例2:（ケアマネジャー）右大腿骨頸部骨折の事例
・記入例3:（医療機関）緩和ケアの事例
・記入例4:（医療機関）リハビリテーションの事例
・記入例5:（医療機関）認知症の事例

在宅での医療や介護について相談したいときは

（ご本人・ご家族、医療・介護関係者の方へ）
さいたま市では、在宅医療・介護連携に関する相談対応を行うため、市内の医師会等に在宅医療連携拠点を設置し、ケアマネジャーの資格を持つ看護師等をコーディネーターとして配置しています。
本人・家族はもとより、地域包括支援センター、ケアマネジャー、医療機関など地域の医療・介護関係者等からの在宅医療・介護連携に関する相談対応を行います。
詳しくはこちらをご覧ください。