（令和4年2月17日記者発表）集団接種会場における濃度が不足している新型コロナワクチン接種の疑いについて

　令和4年2月14日（月）、WATSU東館2階会場（岩槻区）での集団接種において、濃度が不足している新型コロナワクチンを接種した可能性があることが判明しました。
　当日206名の方に接種を実施し、午後に接種した148名のうち、18名の方に濃度が不足しているワクチンを接種した可能性がありますが、18名の方の特定はできていません。
　濃度が不足するワクチンを接種した場合、新型コロナウイルスに対する抗体が十分に生成されない可能性があるため、対象者148名の方全員について、今後抗体検査を行い体内に抗体が生成されているか確認します。十分な抗体が確認できない場合には、再度ワクチン接種を行います。
　対象者の方、そしてご家族の皆様に深くお詫び申し上げるとともに、市民の皆様には、ご心配、ご迷惑をお掛けしたことを、重ねてお詫びいたします。
　今後、このような事態を発生させないよう、再発防止策を徹底いたします。

1　経過
＜2月14日（月）＞
 9時～12時　58名の接種が終了
13時～18時　148名の接種が終了
  18時30分　集団接種会場の運営を委託している業者が接種人数とワクチンを充填した注射器の本数、使用済みバイアル数を確認したところ、
　　　　　　充填済み注射器が18本余剰となっていることが判明。
  18時37分　会場に従事している市職員から新型コロナウイルスワクチン対策室へ状況報告。
  18時40分　新型コロナウイルスワクチン対策室職員から集団接種会場へ電話で状況を確認。

＜2月15日（火）・16日（水）＞　
　新型コロナウイルスワクチン対策室職員による現地調査の上、集団接種会場の運営を委託している業者及び当日の医療従事者にヒアリングを実施。
　14日の午前中に作成した新型コロナワクチンまでは、バイアル・生理食塩水・注射器の数が一致していることを確認。このため午前中に接種された58名の方については、問題が無いことを確認。

2　原因
　ファイザー社製のワクチンは、バイアルに規定量の生理食塩水を注入して希釈した後に、指定量を注射器に充填しています。
　希釈する際には、バイアル1本につき、生理食塩水1本、空の注射器6本をトレーに配置し、作業を行っています。
　充填作業後のトレーには、使用済みのバイアル1本と、充填済みの注射器6本を配置し、接種場所に運び接種しています。
　接種後は、使用済みのバイアル1本が残るトレーをワクチン充填作業場所まで戻し、使用済みバイアルとトレーはそれぞれ所定の場所に置くことになっています。
　本件は、使用済みバイアルを未使用バイアルと思い込み、使用済みバイアルに再度生理食塩水を注入し、18人分（3バイアル×6人分）の注射器を誤って作成したことが原因と考えられます。

3　対応
　対象者148名の方につきましては、個別に電話連絡、通知により謝罪し、内容説明を行うとともに一定期間経過後抗体検査を実施し、十分な抗体が確認できない場合は再度ワクチン接種を行います。
　また、希釈作業の手順やチェック体制を見直し、基本的な事項の確実な実施を毎回徹底するよう集団接種会場の運営を委託している業者へ指示するとともに、全ての集団接種会場の作業現場を確認するとともに、ミスにつながる行為への注意喚起をしました。

4　再発防止策
　さいたま市が運営する全ての集団接種会場の点検を行い、また、同様の点検を集団接種会場の運営を委託している業者にも指示しました。
　本事案が発生後、全ての集団接種会場に対して、未使用のバイアルと使用済みのバイアルを物理的に遠くに配置し、さらに、使用済みのバイアルに印をつける等の対応を徹底しました。