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更新日付:2022年3月23日 / ページ番号:C075846

指定申請・変更届等添付書類 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

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厚生労働省より新しい様式の「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」の提供がありました。
介護サービスの指定申請や変更届出書の添付書類としてご活用ください。

居宅サービス、施設サービス、介護予防サービス、介護予防・日常生活支援総合事業(第1号事業)

訪問サービス

参考様式1-01 勤務形態一覧表(訪問介護)(エクセル形式 108キロバイト)
参考様式1-02 勤務形態一覧表(訪問入浴介護)(エクセル形式 86キロバイト)
参考様式1-03 勤務形態一覧表(訪問看護)(エクセル形式 103キロバイト)

通所サービス

参考様式1-04 勤務形態一覧表(通所介護)(エクセル形式 306キロバイト)
参考様式1-05 勤務形態一覧表(通所リハビリテーション)(エクセル形式 302キロバイト)

その他居宅サービス・介護予防サービス

参考様式1-06 勤務形態一覧表((地域密着型)特定施設入居者生活介護)(エクセル形式 198キロバイト)
参考様式1-07 勤務形態一覧表(福祉用具貸与・特定福祉用具販売)(エクセル形式 103キロバイト)

施設サービス・短期入所サービス

参考様式1-08 勤務形態一覧表((地域密着型)介護老人福祉施設・短期入所生活介護)(エクセル形式 321キロバイト)
参考様式1-09 勤務形態一覧表(介護老人保健施設・短期入所療養介護)(エクセル形式 321キロバイト)
参考様式1-10 勤務形態一覧表(介護療養型医療施設・短期入所療養介護)(エクセル形式 318キロバイト)
参考様式1-11 勤務形態一覧表(介護医療院)(エクセル形式 326キロバイト)

居宅介護支援

参考様式1-12 勤務形態一覧表(居宅介護支援)(エクセル形式 104キロバイト)

地域密着型(介護予防)サービス

訪問サービス

参考様式1-13 勤務形態一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)(エクセル形式 191キロバイト)
参考様式1-14 勤務形態一覧表(夜間対応型訪問介護)(エクセル形式 178キロバイト)

通所サービス

参考様式1-15 勤務形態一覧表(認知症対応型通所介護)(エクセル形式 305キロバイト)
参考様式1-16 勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)(エクセル形式 306キロバイト)
参考様式1-17 勤務形態一覧表(療養通所介護)(エクセル形式 291キロバイト)

小規模多機能型サービス

参考様式1-18 勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)(エクセル形式 219キロバイト)
参考様式1-20 勤務形態一覧表(複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護))(エクセル形式 220キロバイト)

施設サービス

参考様式1-19 勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護)(エクセル形式 218キロバイト)
参考様式1-06 勤務形態一覧表((地域密着型)特定施設入居者生活介護)(エクセル形式 198キロバイト)
参考様式1-08 勤務形態一覧表((地域密着型)介護老人福祉施設・短期入所生活介護)(エクセル形式 321キロバイト)

汎用版

参考様式1-21 勤務形態一覧表(汎用)(エクセル形式 138キロバイト

参考様式2以降はこちら

 >指定申請・変更届等添付書類 参考様式2

この記事についてのお問い合わせ

保健福祉局/長寿応援部/介護保険課 事業者係
電話番号:048-829-1265 ファックス:048-829-1981

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